←

41M · Alcohol withdrawal + AUD

PsychAUDwithdrawalhyponatremiasuicide riskbenzodiazepineketamine0/29 รู้แล้ว

Case

ชาย 41 ปี ผู้ป่วยเก่า OPD จิตเวช มาตามนัด (ข้อมูลถูกทำให้ไม่ระบุตัวตน)

Pulse
106
BP
137/77
RR
20
BW
61 kg
Agitation
ไม่มี
Tremor ขณะตรวจ
ไม่มี
Ataxia
มีบันทึก — เช็ค
Lungs
clear
Na
127
K
4.0
Cl
88
HCO₃
20
Anion gap
19 (คำนวณ)
Cr
0.61
AST / ALT
32 / 11
CXR
no infiltrate
PHQ-9
27 / 27
PHQ-9 ข้อ 9
3 (เกือบทุกวัน)

Team impression: Alcohol withdrawal · Alcohol use disorder · Tobacco use disorder → admit for detox & control drinking (เหตุผล: เสี่ยง severe withdrawal, คุมการดื่มไม่ได้, OPD detox ไม่สำเร็จ)

รอผล: GGT, Ca/Mg/PO₄, UA, urine amphetamine/opiates/cannabinoid, EKG · หลัง admit: AWS = 1 (มือสั่นเล็กน้อย), P 88–92

Problems

  1. Alcohol withdrawal — เสี่ยง complicated withdrawal
  2. Alcohol use disorder น่าจะ severe · relapse หลัง abstinent ~7 เดือน
  3. Depressive symptoms + suicidal ideation (PHQ-9 27, ข้อ 9 = 3) — ไม่อยู่ใน imp ของทีม → ยกมา discuss
  4. Hyponatremia 127 + high anion gap
  5. Benzodiazepine misuse (lorazepam เกินสั่ง) + ketamine use
  6. Tobacco use disorder
  7. Nutrition / thiamine — เสี่ยง Wernicke
ทำไมต้อง admit ไม่ทำ OPD detox ต่อ?แตะเพื่อดูคำตอบ

ข้อบ่งชี้ inpatient detox ที่มีในคนนี้:

  • OPD detox ล้มเหลวแล้ว — ยังดื่ม และกิน lorazepam เกินสั่ง
  • เสี่ยง withdrawal รุนแรง — เคย withdrawal หลายครั้ง (2 admissions), ใช้ sedative ร่วม, tachycardia DSM-5-TR Alcohol Withdrawal: Risk factors
  • Medical comorbidity — Na 127, high AG, กินได้น้อย
  • Suicidal ideation + มี benzo ในมือ → เสี่ยง overdose
  • คุมการดื่มเองไม่ได้ (uncontrolled drinking)

Siriraj ย้ำว่า detox เป็นแค่ขั้นแรก และแทบไม่เปลี่ยนพฤติกรรมระยะยาว Siriraj p.193

Dx

ไม่ต้องท่อง criteria ทีละโรค — จำ 3 แม่แบบ แล้วใช้ได้เกือบทั้งบทสารเสพติด

แม่แบบ 1 · โครงของทุก criteria

ช่อง 4 คือหัวใจของเคสนี้ — อาการเกือบทุกอย่างของเขา (ซึมเศร้า หลอน กังวล) อาจเกิดจากสุรา จึงต้องแยกให้ได้

แม่แบบ 2 · Use disorder (เหมือนกันทุกสาร)

11 ข้อ แบ่ง 4 กลุ่ม — จำกลุ่ม ไม่ต้องจำข้อ DSM-5-TR Substance Use Disorders

กลุ่ม ข้อ ถามง่ายๆ
Impaired control 1–4 คุมไม่ได้ — มากกว่าตั้งใจ, เลิกไม่สำเร็จ, หมดเวลากับมัน, craving
Social impairment 5–7 เสียหน้าที่ — งาน/บ้าน, มีปัญหากับคนอื่น, เลิกกิจกรรมอื่น
Risky use 8–9 ใช้ทั้งที่อันตราย — ในสถานการณ์เสี่ยง, รู้ว่าป่วยแต่ยังใช้
Pharmacological 10–11 ร่างกายติด — tolerance, withdrawal
Alcohol use disorder✓ 5? 6

≥ 2 ใน 12 เดือน · ตอนนี้ ✓ 5 = moderate → ได้เพิ่มอีก 1 ข้อ = severe

  1. Impaired control
  2. ✓ดื่มมากกว่า/นานกว่าที่ตั้งใจทีมบันทึก uncontrolled drinking
  3. ✓อยากลด แต่ลดไม่สำเร็จrelapse หลังหยุด 7 เดือน, OPD detox ล้มเหลว
  4. ?หมดเวลากับการหา ดื่ม หรือสร่างเมา
  5. ?Craving
  6. Social impairment
  7. ✓เสียหน้าที่หลัก งาน/บ้านออกไปทำงานไม่ได้
  8. ?ดื่มต่อทั้งที่มีปัญหากับคนอื่น
  9. ?เลิก/ลดกิจกรรมสำคัญเพราะดื่ม
  10. Risky use
  11. ?ดื่มในสถานการณ์อันตราย (ขับรถ ฯลฯ)
  12. ✓ดื่มต่อทั้งที่รู้ว่ามีปัญหากาย/ใจจากสุราเคย admit detox 2 ครั้ง ยังดื่ม
  13. Pharmacological
  14. ?Toleranceถาม: ต้องดื่มเพิ่มถึงจะได้ฤทธิ์เท่าเดิมไหม
  15. ✓Withdrawalมี withdrawal + กิน lorazepam แก้อาการ

แม่แบบ 3 · Substance-induced disorder

ใช้แบบเดียวกันทั้ง induced depressive / psychotic / anxiety / sleep — ต่างกันแค่อาการในข้อ A DSM-5-TR Substance/Medication-Induced Depressive Disorder p.201

วิธีเขียน dx: [ระดับ] alcohol use disorder with alcohol-induced [X], with onset during withdrawal — ไม่ลง AUD แยกอีกบรรทัด DSM-5-TR Recording Procedures

เดินทีละขั้น

  1. 1อาการเกิดระหว่าง/ไม่นานหลังเมาหรือขาดสาร และสารนั้นทำให้เกิดได้?

    ใช่ → ไปข้อ 2

    ไม่ → คิดถึงโรคที่เป็นเอง (MDD, schizophrenia …)

    เคสนี้: ใช่ ทั้งซึมเศร้าและหลอน

  2. 2มีหลักฐานว่าเป็นเอง? (มาก่อนใช้สาร / คงอยู่ ~1 เดือนหลังหยุด / เคยเป็นตอนไม่ใช้)

    ใช่ → Independent disorder + use disorder แยก

    ไม่ → ข้อถัดไป ↓

    เคสนี้: ยังไม่รู้ → ถามอารมณ์ช่วง 7 เดือนที่หยุดดื่ม

  3. 3Attention/awareness เสีย และผันผวน?

    ใช่ → Withdrawal (หรือ intoxication) delirium

    ไม่ → ข้อถัดไป ↓

    เคสนี้: ไม่ — ตอนนี้ไม่ใช่ DT แต่เฝ้าระวังวันที่ 2–4

  4. 4อาการเด่นเกินกว่า withdrawal ทั่วไป และต้องรักษาเฉพาะ?

    ใช่ → Alcohol-induced [X] disorder

    ไม่ → เป็นแค่ alcohol withdrawal (หรือ intoxication)

    เคสนี้: หลอน → ไม่ (แค่ช่วงหลับ-ตื่น) · ซึมเศร้า + SI → อาจใช่

Criteria อื่นที่เกี่ยวกับเคสนี้

แตะเพื่อเปิดดู · ✓ มี · ✗ ไม่มี · ? ต้องถามที่ bedside

Alcohol withdrawal✓ 7? 3

A + B ≥ 2 ข้อ + C + D

  1. A · สาเหตุ
  2. ✓หยุด/ลดการดื่มที่หนักและนาน
  3. B · อาการ (≥ 2)
  4. ✓Autonomic hyperactivity (เหงื่อ, HR > 100)P 106
  5. ✓Hand tremor เพิ่มขึ้นประวัติ + ward บันทึกมือสั่นเล็กน้อย
  6. ✓Insomnia
  7. ✓Nausea/vomiting
  8. ?Hallucination/illusion ชั่วคราวช่วงหลับ-ตื่น ไม่นับ
  9. ✗Psychomotor agitation
  10. ✓Anxiety
  11. ?GTC seizure
  12. C · ผลกระทบ
  13. ✓Distress / impairment
  14. D · ตัดสาเหตุอื่น
  15. ?ไม่ใช่โรคทางกาย หรือ withdrawal จากสารอื่นlorazepam withdrawal ให้อาการเหมือนกัน

Specifier with perceptual disturbances = หลอนแต่ reality testing ดี หรือ illusion โดยไม่มี delirium DSM-5-TR Alcohol Withdrawal p.564–565

Withdrawal delirium (DT)✓ 1? 1

A + B + C + D + E — ตอนนี้ยังไม่ใช่

  1. ✗A · Attention และ awareness เสียตรวจ: นับถอยหลัง, months backward
  2. ✗B · เกิดเร็ว (ชม.–วัน) และผันผวนในวัน
  3. ?C · Cognition อื่นเสีย (disorientation, memory, perception)
  4. –D · ไม่ได้อธิบายด้วย NCD เดิม หรือ coma
  5. ✓E · มีหลักฐานว่าเกิดจากสาร/โรคทางกายอยู่ใน withdrawal

จำ: Acute + Attention + Awareness + Fluctuating + cognition อื่น + มีสาเหตุ DSM-5-TR Delirium

Major depressive disorder✓ 10? 3

A ≥ 5/9 ใน 2 สัปดาห์ (ต้องมีข้อ 1 หรือ 2) + B + C + D + E

  1. A · อาการ (จาก PHQ-9 — ต้องยืนยันด้วยการสัมภาษณ์)
  2. ✓Depressed mood
  3. ✓Interest/pleasure ลดลง
  4. ✓น้ำหนัก/ความอยากอาหารเปลี่ยนแต่ withdrawal ก็ทำได้
  5. ✓Insomnia/hypersomniaแต่ withdrawal ก็ทำได้
  6. ?Psychomotor agitation/retardation (คนอื่นสังเกตได้)
  7. ✓Fatigue
  8. ✓Worthlessness/guilt
  9. ✓สมาธิลดลง
  10. ✓คิดเรื่องตาย / SI / attemptข้อ 9 = 3
  11. B–E
  12. ✓B · Distress / impairment
  13. ?C · ไม่ได้เกิดจากสารหรือโรคทางกาย← จุดตัดสินของเคสนี้
  14. ✓D · ไม่ใช่ psychotic disorder
  15. ?E · ไม่เคย manic/hypomanic

จำ 9 อาการด้วย SIG E CAPS + depressed mood: Sleep · Interest · Guilt · Energy · Concentration · Appetite · Psychomotor · Suicide DSM-5-TR MDD p.183–184

Alcohol-induced depressive disorder✓ 4? 1

แม่แบบ 3 — ถ้าข้อ C ผ่าน ใช้ dx นี้แทน MDD

  1. ✓A · ซึมเศร้า/หมดความสนใจ เด่นและต่อเนื่อง
  2. ✓B · เกิดระหว่าง/หลังเมาหรือขาดสุรา และสุราทำได้
  3. ?C · ไม่มีหลักฐานว่าเป็นเอง (มาก่อน / คงอยู่ ~1 เดือน / เคยเป็นตอนไม่ดื่ม)ถามช่วง 7 เดือนที่หยุดดื่ม + ประเมินซ้ำหลัง detox
  4. ✓D · ไม่ได้เกิดเฉพาะตอน delirium
  5. ✓E · Distress / impairment
Alcohol-induced psychotic disorder✓ 2? 1

แม่แบบ 3 — ตอนนี้ยังไม่ใช่

  1. ✗A · Delusion หรือ hallucinationhypnagogic/hypnopompic ไม่นับ
  2. ✓B · เกิดระหว่าง/หลังเมาหรือขาดสุรา
  3. ✓C · ไม่มีหลักฐานว่าเป็น psychotic disorder เอง
  4. –D · ไม่ได้เกิดเฉพาะตอน delirium
  5. ?E · Distress / impairment

ถ้าหลอนตอนตื่นแต่ รู้ว่าไม่จริง → แค่ withdrawal with perceptual disturbances · ถ้า เชื่อว่าจริง และเด่น → dx นี้ DSM-5-TR Substance/Medication-Induced Psychotic Disorder

Sedative/anxiolytic use disorder (lorazepam)✓ 1? 3

แม่แบบ 2 · tolerance/withdrawal ไม่นับถ้าใช้ตามแพทย์สั่ง

  1. Impaired control
  2. ✓ใช้มากกว่าที่ตั้งใจ9–12 mg/d เทียบกับที่สั่ง 6 mg/d
  3. ?ลดไม่สำเร็จ · หมดเวลา · craving
  4. Social / Risky
  5. ?ข้อ 5–9แยกยากเพราะดื่มร่วมด้วย
  6. Pharmacological
  7. ?Tolerance / withdrawalนับได้เฉพาะส่วนที่ใช้นอกเหนือคำสั่งแพทย์

ตอนนี้มี ✓ แค่ 1 → ยังเรียกได้แค่ misuse ยังไม่ใช่ disorder — misuse ≠ disorder

Ketamine → phencyclidine use disorder✓ 0? 1

แม่แบบ 2 แต่ 10 ข้อ (ไม่มี withdrawal) · ≥ 2 ใน 12 เดือน

  1. ?ข้อ 1–10ยังไม่มีข้อมูล — ถามความถี่ ปริมาณ ผลกระทบ

DSM-5-TR จัด ketamine เป็นสารคล้าย phencyclidine (dissociative) DSM-5-TR Phencyclidine-Related Disorders p.588–589 · ถ้าไม่ถึง 2 ข้อ → บันทึกแค่ “ketamine use”

Tobacco use disorder✓ 1? 1

แม่แบบ 2 ครบ 11 ข้อ (มี tobacco withdrawal)

  1. ✓1–2 ซอง/วันทีมให้ dx แล้ว — นับข้อเพื่อบอก severity
  2. ?Craving, tolerance, withdrawal, เลิกไม่สำเร็จ …
Alcohol-induced NCD (Korsakoff)✓ 0

ประเมินตอนนี้ไม่ได้

  1. ✗ความจำเสียต้องคงอยู่เกินช่วง intoxication และ acute withdrawalรอหลัง detox
  2. –ไม่ได้เกิดเฉพาะตอน delirium

Korsakoff = alcohol-induced major NCD, amnestic-confabulatory type · มักตามหลัง Wernicke ที่ไม่ได้รักษา DSM-5-TR Substance/Medication-Induced NCD

Dx ที่น่าจะเขียน (ไว้ discuss)

  1. Severe alcohol use disorder with alcohol withdrawal, without perceptual disturbances, in a controlled environment (ระหว่าง admit) — severity: ยังต้องยืนยันข้อที่ 6
  2. ซึมเศร้า + SI: severe AUD with alcohol-induced depressive disorder, with onset during withdrawal หรือ MDD — ตัดสินด้วย timeline
  3. Tobacco use disorder (ระบุ severity)
  4. Lorazepam misuse · ketamine use — ยังไม่ถึง use disorder จนกว่าจะได้ข้อมูลเพิ่ม
Use disorder 11 ข้อ แบ่งเป็น 4 กลุ่มอะไรบ้าง?แตะเพื่อดูคำตอบ

Impaired control (1–4) · Social impairment (5–7) · Risky use (8–9) · Pharmacological (10–11) DSM-5-TR Substance Use Disorders

ถ้าสรุปว่าซึมเศร้าเกิดจากสุรา จะเขียน dx อย่างไร? ต้องลง AUD แยกไหม?แตะเพื่อดูคำตอบ

Severe alcohol use disorder with alcohol-induced depressive disorder, with onset during withdrawal

ไม่ต้อง ลง AUD แยกอีกบรรทัด — use disorder อยู่ในชื่อเดียวกันแล้ว DSM-5-TR Recording Procedures

ทำไม lorazepam 9–12 mg/d ยังไม่พอให้ dx sedative use disorder?แตะเพื่อดูคำตอบ
  • ต้อง ≥ 2 ข้อ — ตอนนี้ยืนยันได้แค่ “ใช้มากกว่าที่ตั้งใจ/สั่ง”
  • Tolerance และ withdrawal ไม่นับ ถ้าใช้ภายใต้การดูแลของแพทย์ DSM-5-TR Sedative, Hypnotic, or Anxiolytic Use Disorder
  • ถามเพิ่ม: เคยหาซื้อเอง, ลดไม่ได้, craving, ใช้แล้วมีปัญหา
PHQ-9 = 27 ทุกข้อ ทำไมยังให้ dx MDD ไม่ได้?แตะเพื่อดูคำตอบ
  1. PHQ-9 เป็น คัดกรอง (self-report) ต้องยืนยันด้วยการสัมภาษณ์
  2. ติด ข้อ C — ต้องไม่ได้เกิดจากสาร · insomnia, appetite, fatigue, concentration เกิดจาก withdrawal ได้หมด
  3. ยังไม่ได้ถาม ข้อ E — เคย manic/hypomanic ไหม DSM-5-TR MDD

Withdrawal

หลังหยุด/ลด อาการ
6–24 ชม. tremor, เหงื่อ, HR/BP ↑, anxiety, insomnia, N/V, illusion
7–48 ชม. (peak ~24) Seizure (rum fits) ส่วนใหญ่ GTC
48–72 ชม. (หนักสุด day 4–5) Delirium tremens — disoriented, hallucination, ไข้, สั่น

Rama ตาราง 10.3 p.114 Siriraj p.194 · DSM: เริ่ม 4–12 ชม., peak วันที่ 2, ดีขึ้นมากวันที่ 4–5 DSM-5-TR Alcohol Withdrawal

Regimen ที่ต้องรู้

Siriraj Rama
Trigger / dose lorazepam 2 mg หรือ diazepam 5 mg PO prn q2h ถ้า P > 100, BP > 140/90, T > 38.3 °C หรือ tremor Mild–mod: diazepam 5–10 mg qid · Severe: 10–20 mg qid + prn หรือตาม CIWA
Monitor V/S q2–4h CIWA
Taper stable 24 ชม. → ลด 20–25%/วัน stable 24–48 ชม. → ลด ~20%/วัน
Thiamine 100 mg IM/IV OD ≥ 3 วัน · 100 mg PO tid · B1-6-12/folic 6 เดือน 100–250 mg IM/IV OD × 3 วัน, 100 mg PO tid, folic acid 1 mg
Siriraj p.194–195 Rama p.114–116

Conversion: diazepam 5 mg = lorazepam 1 mg · t½ diazepam ~100 ชม. vs lorazepam ~15 ชม. · IV:PO ≈ 1:3 Siriraj p.195

Alcohol withdrawal ใน DSM-5-TR ต้องมีอาการกลุ่ม B กี่ข้อ? เคสนี้มีข้อไหนแตะเพื่อดูคำตอบ

≥ 2 ใน 8 ข้อ — เคสนี้มี autonomic (P 106), tremor, insomnia, nausea, anxiety → เกินพอ ข้อ D สำคัญ: ต้องแยกจาก sedative withdrawal เพราะเขากิน lorazepam ด้วย · ดู checklist เต็มในหัวข้อ Dx DSM-5-TR Alcohol Withdrawal

อะไรในเคสนี้ที่เพิ่มความเสี่ยง seizure / DT?แตะเพื่อดูคำตอบ

DSM-5-TR ระบุ predictors:

  • เคย DT หรือ withdrawal รุนแรงมาก่อน → ต้องถาม
  • เคย withdrawal หลายครั้ง → 2 admissions ✓
  • ติด sedative ร่วม → lorazepam 9–12 mg/d ✓
  • K ต่ำ, platelet ต่ำ, SBP สูง → K 4.0 ปกติ, รอ CBC
  • อายุมากขึ้นและมีโรคทางกายร่วม

เพิ่มเติม: Na 127 ลด seizure threshold เอง General

DSM-5-TR Alcohol Withdrawal: Risk factors
Lorazepam หรือ diazepam ดี สำหรับคนนี้?แตะเพื่อดูคำตอบ

ไม่มีคำตอบเดียว — attending อยากฟัง เหตุผล:

  • Diazepam: t½ ยาว + active metabolite → ระดับยาเรียบ, “self-taper” ได้, breakthrough น้อย · ตำราราม่าเลือกเป็นตัวแรก Rama p.114
  • Lorazepam: ไม่มี active metabolite (glucuronidation) → เลือกเมื่อ liver impairment มาก หรือสูงอายุ Rama p.116 · ฉีด IM ได้
  • คนนี้ AST/ALT ไม่สูง อายุ 41 → diazepam ใช้ได้ดี
  • แต่เขา tolerant ต่อ benzo อยู่แล้ว (lorazepam 9–12 mg ≈ diazepam 45–60 mg/d) → ขนาดที่ต้องใช้อาจสูงกว่าคนทั่วไป และต้องคุม benzo withdrawal ไปพร้อมกัน
ทำไมต้องให้ thiamine ก่อน glucose? Wernicke มีอาการอะไร?แตะเพื่อดูคำตอบ

Glucose metabolism ใช้ thiamine เป็น coenzyme — ให้ glucose ในคนที่ขาด thiamine อาจ กระตุ้น Wernicke encephalopathy General · ตำราราม่า: ให้ glucose IV ต้องให้ thiamine ร่วมด้วยเสมอ Rama p.113

Triad: confusion · ophthalmoplegia/nystagmus · ataxia — พบครบ triad ไม่บ่อย จึงให้ thiamine ทุกรายที่ดื่มหนัก ไม่ต้องรอครบ triad General

เคสนี้: มีบันทึก ataxia + กินได้น้อย + น้ำหนักลด → ต้องตรวจ eye movement และ gait ให้ชัด ถ้าสงสัย Wernicke ใช้ thiamine ขนาดรักษา (สูงกว่าขนาดป้องกันมาก) General

Withdrawal seizure ต้องให้ phenytoin ไหม?แตะเพื่อดูคำตอบ

ไม่ต้อง ถ้าไม่มี epilepsy เดิม — รักษาด้วย benzodiazepine Rama p.116 Status epilepticus: diazepam 10 mg IV → ถ้าไม่ดีขึ้น phenytoin loading 20 mg/kg (≤ 25 mg/min) และหาสาเหตุอื่น Rama p.116

CIWA

ลองให้คะแนนผู้ป่วยจริงที่ bedside — 10 ข้อ เต็ม 67 · ถ้าประเมินข้อไหนไม่ได้เพราะอาการมาก ให้คะแนนสูงสุดข้อนั้น Rama ภาคผนวก p.128

คลื่นไส้/อาเจียนถาม: คลื่นไส้ไหม อาเจียนไหม

ไม่มี

Tremorให้เหยียดแขน กางนิ้ว

ไม่สั่น

เหงื่อออกดู

ไม่มี

วิตกกังวลถาม: รู้สึกกังวลไหม

สบายใจ

Agitationดู

ปกติ

Tactileถาม: คัน เข็มทิ่ม แมลงไต่ไหม

ไม่มี

Auditoryถาม: เสียงดังผิดปกติ ได้ยินอะไรไหม

ไม่มี

Visualถาม: แสงจ้าผิดปกติ เห็นอะไรไหม

ไม่มี

ปวดหัว/ตื้อหัวถาม (ไม่นับมึนงง)

ไม่มี

Orientationถามวัน สถานที่ ให้บวกเลขต่อเนื่อง

oriented บวกเลขได้

0/ 67

CIWA-Ar มี vital signs ในคะแนนไหม?แตะเพื่อดูคำตอบ

ไม่มี — 10 ข้อเป็นอาการ/สิ่งที่สังเกต (N/V, tremor, sweat, anxiety, agitation, tactile/auditory/visual, headache, orientation)

จึงต้องดู V/S คู่กันเสมอ · regimen ของ Siriraj ใช้ V/S เป็นตัว trigger (P > 100, BP > 140/90, T > 38.3 °C) Siriraj p.195

ข้อจำกัด: ต้องสื่อสารได้ · anxiety จาก nicotine withdrawal หรือ benzo withdrawal ทำให้คะแนนสูงได้

Hallucination

“หูแว่ว ภาพหลอน ช่วงกึ่งหลับกึ่งตื่น” — แยก 4 อย่างนี้:

Hypnagogic / hypnopompic Withdrawal + perceptual disturbance Alcohol-induced psychotic (hallucinosis) Delirium tremens
ช่วงเวลา เฉพาะตอนหลับ-ตื่น ช่วง withdrawal ระหว่าง/หลัง withdrawal 48–72 ชม.+
Consciousness ปกติ ปกติ ปกติ ขุ่นมัว ผันผวน
Reality testing รู้ว่าไม่จริง รู้ว่าไม่จริง เชื่อว่าจริง เชื่อว่าจริง
ลักษณะเด่น visual/auditory visual/tactile auditory visual/tactile, disoriented
อันตราย ต่ำ ต่ำ–กลาง กลาง สูง — emergency
DSM-5-TR Psychotic disorders: Key features; Alcohol Withdrawal specifier APA Textbook ch.24
หูแว่ว/ภาพหลอนเฉพาะช่วงกึ่งหลับกึ่งตื่น นับเป็น psychosis ไหม?แตะเพื่อดูคำตอบ

ไม่นับ — DSM-5-TR: hallucination ตอนกำลังหลับ (hypnagogic) หรือตื่น (hypnopompic) อยู่ในขอบเขตประสบการณ์ปกติ hallucination ที่นับต้องเกิดใน clear sensorium DSM-5-TR Psychotic disorders: Key features

ใน withdrawal มี REM rebound → ฝันชัด/hypnagogic เพิ่ม General ถ้าเกิดตอนตื่นเต็มที่และ reality testing ยังดี → alcohol withdrawal with perceptual disturbances DSM-5-TR Alcohol Withdrawal

ถ้า day 3 ผู้ป่วยสับสน กลางคืนแย่ลง เห็นแมลงไต่ — คิดถึงอะไร ทำอะไร?แตะเพื่อดูคำตอบ

Alcohol withdrawal delirium (DT) — ตรงกับช่วง 48–72 ชม. Rama p.114 · mortality ~5% APA Textbook ch.24

  1. หาโรคทางกาย — DSM: DT มักมีโรคร่วม เช่น infection/pneumonia, GI bleed, head trauma, hypoglycemia, electrolyte (Na!), liver failure DSM-5-TR Alcohol Withdrawal
  2. Benzo ให้พอ — prn จนสงบ → รวมขนาด → ให้ ATC → ลด ≤ 25%/วัน Siriraj p.195
  3. Thiamine IV · fluid · อยู่ในที่สงบ ปลอดภัย
  4. นึกถึง Wernicke ซ้อนอยู่ได้เสมอ
Alcoholic hallucinosis ต่างจาก schizophrenia อย่างไร?แตะเพื่อดูคำตอบ
  • Hallucinosis: สัมพันธ์กับช่วงดื่ม/ขาดเหล้า, ส่วนใหญ่ auditory, consciousness ปกติ, มักหายเมื่อ abstinent
  • Schizophrenia: อาการคงอยู่แม้ไม่ดื่มนาน, มี negative symptoms/disorganization, functional decline ยาวนาน
  • กฎ DSM: ถ้าอาการ คงอยู่ ~1 เดือนหลังหยุดสาร หรือ เกิดก่อนใช้สาร → คิดถึงโรคจิตที่ไม่ได้เกิดจากสาร DSM-5-TR Substance-induced psychotic disorder

Na 127

Na
127
Cl
88
HCO₃
20
AG = Na − (Cl + HCO₃)
19
Na 127 ในคนดื่มเบียร์หนัก กินน้อย — นึกถึงอะไร? Beer potomania คืออะไร?แตะเพื่อดูคำตอบ

Beer potomania = ดื่มน้ำ (เบียร์) มาก แต่กิน solute น้อย (โปรตีน/เกลือน้อย)

  • ไตขับ free water ได้ตามปริมาณ solute ที่ต้องขับ: urine dilute สุด ~50 mOsm/kg
  • กิน solute น้อย เช่น ~250 mOsm/วัน → ขับน้ำได้แค่ ~5 L/วัน
  • เบียร์ขวดใหญ่ ~600 mL × 8 ขวด ≈ 4.8 L + น้ำอื่น → เกินกว่าที่ขับได้ → Na ลด

DDx อื่น: hypovolemia (คลื่นไส้ กินน้อย), SIADH, cirrhosis, pseudohyponatremia (TG สูง) General

ทำไมต้องระวังตอนแก้ Na ในคนนี้?แตะเพื่อดูคำตอบ

พอเริ่มกินอาหาร/ได้ saline (solute ↑) หรือหยุดเบียร์ → ไตขับน้ำออกมาก (water diuresis) → Na ขึ้นเร็วเอง

→ เสี่ยง osmotic demyelination syndrome (ODS) กลุ่มเสี่ยงสูง: alcohol use disorder, malnutrition, hypokalemia, liver disease → จำกัดการขึ้นของ Na ≤ 8 mmol/L ใน 24 ชม. · เจาะ Na ซ้ำถี่ช่วงแรก · ดู urine output (ถ้าปัสสาวะมากผิดปกติ = เริ่ม over-correct) General

นอกจากนี้ hyponatremia เองเพิ่มความเสี่ยงชัก ซ้อนกับ withdrawal seizure General

AG 19 คิดถึงอะไร? ส่งอะไรเพิ่ม?แตะเพื่อดูคำตอบ

High anion gap metabolic acidosis (HCO₃ 20) ในคนดื่มหนัก + คลื่นไส้ + กินไม่ได้ →

  • Alcoholic ketoacidosis / starvation ketosis — ดูจาก ketone
  • Lactic acidosis (sepsis, thiamine deficiency)
  • Toxic alcohol (methanol) ถ้าประวัติเข้า

ส่งเพิ่ม: glucose, serum/urine ketone, lactate, serum osm (+ osmolar gap), urine osm, urine Na, Mg/PO₄ รักษา AKA: fluid ที่มี dextrose — thiamine ก่อนเสมอ General

Mood · Suicide

2Q
บวกทั้ง 2 ข้อ
PHQ-9
27 / 27
ข้อ 9 (คิดทำร้ายตัวเอง)
3 = เกือบทุกวัน

PHQ-9 (ตามแบบฟอร์ม): 0–4 ไม่มี · 5–8 เล็กน้อย · 9–14 MDD mild/dysthymia · 15–19 moderate · ≥ 20 severe แบบฟอร์มให้ทำ MADRS เพิ่มถ้า 2Q บวก และ F/U ทุกสัปดาห์

แยก alcohol-induced depressive disorder กับ MDD อย่างไร? คำถามเดียวที่สำคัญที่สุดคืออะไร?แตะเพื่อดูคำตอบ

DSM-5-TR: คิดถึง independent depression ถ้ามีข้อใดข้อหนึ่ง:

  • อาการซึมเศร้า เกิดก่อน เริ่มใช้สาร
  • อาการ คงอยู่ ~1 เดือน หลังพ้น acute withdrawal/intoxication
  • เคยมี depressive episode ที่ไม่เกี่ยวกับสาร
DSM-5-TR Substance-Induced Depressive Disorder

คำถามทองของเคสนี้: “ช่วง 7 เดือนที่หยุดดื่มได้ อารมณ์เป็นอย่างไร?” — ถ้าซึมเศร้าชัดตอนไม่ได้ดื่ม → independent MDD

ข้อ 9 ได้ 3 — ต้องถามและทำอะไรต่อ?แตะเพื่อดูคำตอบ

ถามตรงๆ (การถามไม่ได้เพิ่มความเสี่ยง): ความคิด → แผน → ตั้งใจ → มีวิธี/อุปกรณ์ → เคยซ้อม → เคยพยายาม/ทำร้ายตัวเอง → อะไรยึดเหนี่ยวไว้

ทำ:

  • จัดระดับ observation บน ward
  • Means restriction — benzo ที่บ้าน (lorazepam ที่กินเกินสั่ง!), เหล้า
  • Safety plan ร่วมกับน้องชาย
  • ประเมินซ้ำเมื่อ sober และหลัง withdrawal หาย
General
ปัจจัยเสี่ยงและปัจจัยป้องกันการฆ่าตัวตายของคนนี้มีอะไรบ้าง?แตะเพื่อดูคำตอบ

เสี่ยง: ชาย วัยกลางคน · AUD + เพิ่ง relapse · depressive sx + SI เกือบทุกวัน · ทำงานไม่ได้ · มึนเมา (ยับยั้งชั่งใจลดลง) · มี benzo + alcohol (overdose ร่วม) · ketamine · hallucination (ถ้าสั่ง)

ป้องกัน: อยู่กับน้องชาย · ขอเข้ารับการบำบัดเอง · มาตามนัด · อยู่ใน รพ.

General
ควรเริ่ม antidepressant ตอนนี้เลยไหม?แตะเพื่อดูคำตอบ

โดยทั่วไป ยังไม่ต้องรีบ ระหว่าง acute withdrawal — อาการซึมเศร้าจากสุราจำนวนมากดีขึ้นเองเมื่อ abstinent → ประเมินซ้ำหลังหยุดดื่ม ~2–4 สัปดาห์ (DSM ใช้ ~1 เดือน)

เริ่มเร็วขึ้น ถ้า: มีหลักฐาน independent MDD (เช่น ซึมช่วง 7 เดือนที่หยุดดื่ม), อาการรุนแรงมาก หรือ suicidality ไม่ลดลงเมื่อ sober

ระหว่างนี้ปลอดภัยไว้ก่อน: observation + means restriction General

Benzo · Ketamine

Lorazepam 9–12 mg/d เทียบเป็น diazepam เท่าไหร่? กระทบแผน detox อย่างไร?แตะเพื่อดูคำตอบ

lorazepam 1 mg = diazepam 5 mg → ≈ diazepam 45–60 mg/d Siriraj p.195

  • เขาไม่ได้แค่ “ขาดเหล้า” แต่ ขาด benzo ได้ด้วย — sedative withdrawal คล้าย alcohol withdrawal และรักษาด้วย long-acting benzo แล้วค่อยๆ ลด APA Textbook ch.24 DSM-5-TR Alcohol Withdrawal: DDx
  • DSM: withdrawal รุนแรงขึ้นในคนที่ใช้ sedative ร่วม DSM-5-TR Alcohol Withdrawal: Risk factors
  • ห้ามหยุดทันที — ต้องรวมเข้าในแผน taper
ทำไม OPD detox ล้มเหลวในคนนี้?แตะเพื่อดูคำตอบ
  • ไม่มีคน supervise → ยังดื่ม ระหว่างได้ benzo
  • เข้าถึง benzo ได้เอง → ปรับยาเอง 9–12 mg/d
  • Benzo + alcohol = กด CNS/การหายใจเสริมกัน — อันตรายยิ่งขึ้นเมื่อมี SI
  • เคย withdrawal หลายครั้ง + มีปัญหาทางกาย/อารมณ์ร่วม

บทเรียน: OPD detox เหมาะกับคนที่ withdrawal ไม่รุนแรง มีคนดูแล และหยุดดื่มได้จริง General

Urine tox ที่ส่ง (amphetamine, opiates, cannabinoid) จะเจอ ketamine ไหม?แตะเพื่อดูคำตอบ

ไม่เจอ — panel มาตรฐานไม่ครอบคลุม ketamine ต้องอาศัยประวัติ General

ที่ควรรู้:

  • DSM จัด ketamine อยู่กลุ่ม phencyclidine (dissociative) · ไม่มีเกณฑ์ withdrawal ที่ชัด DSM-5-TR Phencyclidine-Related Disorders
  • ทำให้เกิด dissociation และ hallucination ได้ — อาจอธิบายอาการรับรู้ผิดปกติบางส่วน
  • ใช้นาน → ketamine uropathy (ปัสสาวะบ่อย ปวด เป็นเลือด) → ดู UA ที่ส่งไป General
  • Opiates ใน urine สำคัญต่อการเลือก naltrexone (ห้ามใช้ถ้าใช้ opioid)
ตอน discharge จะสั่ง benzo อย่างไรให้ปลอดภัย?แตะเพื่อดูคำตอบ
  • Taper ให้จบใน รพ. ถ้าทำได้
  • ถ้าต้องให้ต่อ: จ่ายจำนวนน้อย นัดถี่ ให้ญาติ (น้องชาย) เก็บยา
  • ไม่ให้ prn ที่ปรับเองได้
  • เหตุผล: SI + เคยกินเกินสั่ง + ดื่มสลับ General

Long-term

AUD severity และ criteria ทั้งหมด → ดูหัวข้อ Dx Siriraj ตาราง 18-3 p.190

ยาป้องกัน relapse Siriraj ตาราง 18-7 p.196–198 APA Textbook ch.24

ยา กลไก ขนาด ระวัง เคสนี้
Naltrexone opioid antagonist ↓craving ↓heavy drinking 50 mg/d · LAI 380 mg IM ทุกเดือน ใช้ opioid, โรคตับ · Siriraj: หยุดดื่ม ~1 สัปดาห์ก่อน LFT ปกติ → ใช้ได้ ถ้า opiates ลบ
Acamprosate ↑GABA ↓glutamate 666 mg tid (<60 kg/ไตเสื่อม → 333 tid) โรคไต 61 kg, Cr 0.61 → full dose · ขับทางไต ไม่พึ่งตับ
Disulfiram ยับยั้ง ALDH → flushing, N/V, BP ↓ 250 mg/d Siriraj: GP ไม่ควรใช้ถ้าไม่ได้ติดตามใกล้ชิด · CAD ต้องมีคน supervise · SI → ระวัง
Topiramate ↑GABA ↓glutamate 25–300 mg hs โรคตับ/ไต เริ่มได้แม้ยังดื่ม

ให้ยา 6 เดือน – 1 ปี Siriraj p.196

ถ้าให้เลือกยา relapse prevention 1 ตัวสำหรับคนนี้ เลือกอะไร เพราะอะไร?แตะเพื่อดูคำตอบ

คำตอบที่ defend ได้: Naltrexone หรือ Acamprosate

  • Naltrexone — evidence แข็งที่สุด (APA), ลด craving/heavy drinking, LFT ปกติ · ต้องยืนยันว่าไม่ใช้ opioid APA Textbook ch.24
  • Acamprosate — ดีเมื่อเป้าหมาย abstinence หลัง detox และกังวลเรื่องตับ · น้ำหนัก 61 kg ใช้ full dose ได้ Siriraj p.197
  • Disulfiram ไม่ใช่ตัวแรก — ต้องการ supervision + motivation สูง และเขามี SI Siriraj p.196

ยาไม่พอ ต้องคู่กับ psychosocial เสมอ

Detox อย่างเดียวพอไหม?แตะเพื่อดูคำตอบ

ไม่พอ — detox เป็นการรักษาขั้นต้น และ มีผลน้อยต่อพฤติกรรมระยะยาว Siriraj p.193

ต้องต่อด้วย:

  • MET / MI, CBT, relapse prevention Siriraj p.196
  • รักษา โรคจิตเวชร่วม (depression) ไปพร้อมกัน
  • ระยะเวลารักษา ≥ 3 เดือน ได้ผลดีกว่า Siriraj p.192
  • ครอบครัว (น้องชาย) และนัดติดตาม · ตรวจซ้ำเป็นระยะเพราะ lapse บ่อย
ผู้ป่วยขอไปสถานบำบัดเอง — ใช้ประโยชน์อย่างไร?แตะเพื่อดูคำตอบ

Stages of change: การขอเข้ารับการบำบัดเอง = อยู่ช่วง preparation → action General

  • เป็น protective factor และ window of opportunity
  • ต่อยอดด้วย MI: สะท้อนเหตุผลที่เขาอยากเลิก, เป้าหมายของเขาเอง
  • วางแผน referral ไปสถานบำบัดต่อเนื่องหลัง detox · ประสานก่อน discharge
บุหรี่ 1–2 ซอง/วัน ต้องทำอะไรระหว่าง admit?แตะเพื่อดูคำตอบ
  • รพ. ห้ามสูบ → nicotine withdrawal (หงุดหงิด กังวล นอนไม่หลับ) ซ้อนกับ alcohol withdrawal และดัน CIWA ขึ้นได้
  • ให้ NRT (patch/gum) · ระยะยาว: bupropion Siriraj p.193 หรือ varenicline General
  • ช่วงที่ตั้งใจเปลี่ยนพฤติกรรม = โอกาสเลิกบุหรี่ไปพร้อมกัน

Present

Present 1 นาที (ตัวอย่าง):

ผู้ป่วยชายไทย 41 ปี known severe alcohol use disorder เคย admit detox 2 ครั้ง abstinent ได้ ~7 เดือน แล้ว relapse ~1 เดือน ดื่มเบียร์ 6–8 ขวด/วัน ใช้ lorazepam เกินสั่ง (9–12 mg/d) และ ketamine ร่วม มาด้วย alcohol withdrawal — tachycardia 106, tremor, insomnia, nausea, perceptual disturbance ช่วงหลับ-ตื่น ยังไม่มี delirium ปัญหาร่วม: Na 127 กับ AG 19 จากกินน้อย และ PHQ-9 27 มี suicidal ideation เกือบทุกวัน OPD detox ล้มเหลว จึง admit เพื่อ supervised detox ด้วย symptom-triggered benzodiazepine (รวม lorazepam ที่ใช้อยู่), thiamine ก่อน glucose, ระวังแก้ Na ไม่ให้เร็วเกิน, suicide precautions และวางแผน relapse prevention ด้วยยาร่วมกับ psychosocial

Refs